ŚWIADOMA ZGODA NA UDZIAŁ W BADANIU NAUKOWYM

Tytuł  projektu:  Wpływ różnych wzorców żywieniowych na wybrane funkcje poznawcze

Instytucja odpowiedzialna:  SWPS Uniwersytet Humanistycznospołeczny, 03-815 Warszawa, ul. Chodakowska 19/31

Osoba odpowiedzialna: mgr Maria Kossowska                                 

Kontakt: mkossowska1@st.swps.edu.pl, 575862742

Projekt zaopiniowany pozytywnie przez Komisję ds. Etyki Badań Naukowych Wydziału Psychologii w Warszawie Uniwersytetu SWPS w Warszawie. Opinia nr: ……….….

Opis realizowanego badania

Czego dotyczy badanie?

Okazuje się, że to co jemy może mieć kluczowe znaczenie dla sprawności naszych funkcji poznawczych, takich jak pamięć. W ramach badania pragniemy zbadać czy, i w jakim stopniu to co jemy, wpływa na funkcjonowanie poznawcze (pamięć krótkotrwałą i epizodyczną). Badanie zawiera pytania odnośnie częstotliwości spożycia wybranych produktów żywieniowych i potraw, jakości snu, poziomu stresu i zmęczenia, nastroju, siły fizycznej oraz wieczornego i nocnego podjadania oraz nawyków żywieniowych.

Ile czasu zajmie badanie?
Pierwsza część polega na wypełnieniu ankiety wstępnej (zawierającej pytania metryczkowe, takie jak na przykład wiek i płeć), kwestionariusza częstotliwości spożywanych pokarmów oraz sześciu kwestionariuszy psychologicznych – czas potrzebny na realizację części pierwszej to ok. 30 minut. Po zrealizowaniu części pierwszej zostanie Pan automatycznie przekierowany do rozwiązania dwóch zadań pamięciowych, których wykonanie zajmuje około 10 minut.

Na czym polega badanie?
Badanie polega na wypełnieniu ankiety dotyczącej: danych metryczkowych (wiek, płeć, wykształcenie, miejsce zamieszkania, miesięczny dochód, budżet na produkty spożywcze itp.), częstotliwość spożywanych produktów i potraw oraz parametrów zdrowotnych (wzrost, waga, ilość zębów, problemy gastryczne, przyjmowane leki, itp.). Będzie Pan również poproszony o udzielenie odpowiedzi na pytania dotyczące jakości snu, poziomu stresu i zmęczenia, nastroju, siły fizycznej oraz wieczornego i nocnego podjadania oraz nawyków żywieniowych.

Jakie są zagrożenia i potencjalne źródła dyskomfortu związane z udziałem w tym badaniu?
Wypełnienie części pierwszej zajmuje ok. 30 minut a udział w drugiej części badania (zadania pamięciowe) ok. 10 minut. Wykonywanie zadań poznawczych wymaga utrzymania pełnej uwagi przez cały czas wykonywania. Wypełnienie ankiety i kwestionariuszy oraz przejście przez zadania poznawcze powinno nastąpić w czasie jednego posiedzenia. W związku z tym prosimy o zagospodarowanie 40 minut na realizację badania. Jeśli zdecyduje się Pan na udział w tym badaniu, efekty tej procedury będą podobne do spędzenia 40 minut przed ekranem komputera. Wykonywanie zadań poznawczych może powodować uczucie znużenia, a konieczność utrzymania koncentracji może wiązać się z przejściowym dyskomfortem.

Dlaczego warto wziąć udział?

• Za udział w badaniu otrzyma Pan ulotkę z informacjami odnośnie przeciwzapalnych produktów spożywczych.
• Dodatkowo odbędzie się losowanie nagród finansowych w postaci 10 bonów Sodexo o wartości 100 złotych każdy, do wykorzystania w popularnych sieciach sklepów.

Jakie są zyski z udziału w badaniu?
Pana zaangażowanie w badanie może pomóc w rozumieniu związku między dietą a funkcjami poznawczymi. Badanie to przetrze szlaki praktycznym rozwiązaniom mającym na celu poprawę dobrostanu poznawczego starzejącej się populacji. Dzięki uzyskanym wynikom będziemy mogli opracować ukierunkowane zalecenia dietetyczne, które pomogą zapobiegać spowolnieniu funkcji poznawczych i promować zdrowe starzenie się seniorów. Jeśli jest Pan zainteresowany zbiorczymi wynikami z badania, prosimy o przesłanie wiadomości e-mail do mgr Marii Kossowskiej (mkossowska1@st.swps.edu.pl), która prześle Panu każdą publikację dotyczącą naszego badania.

Z kim mam się kontaktować w przypadku pytań dotyczących udziału w badaniu?
Proszę o kontakt z mgr Marią Kossowską
Telefon: +48 575 862 742
Adres mailowy: mkossowska1@st.swps.edu.pl

Jeśli wezmę udział w tym badaniu, jak będzie chroniona moja prywatność? Co się stanie ze zbieranymi danymi?
Wszystkie dane osobowe pozyskane w trakcie badania (dane kontaktowe: numer telefonu i/lub adres e-mail oraz dane wrażliwe) będą przechowywane na bezpiecznym serwerze, a po zakończeniu projektu usunięte.

Co dalej?
Wyrażenie zgody na udział wiąże się z pozostawieniem adresu mailowego i numeru kontaktowego, potrzebnego do skontaktowania się z Panem celem zaproszenia do drugiego etapu badania – na terenie uniwersytetu SWPS w Warszawie.
Wyrażenie zgodny, nie wiąże się z koniecznością wzięcia udziału, a jedynie zgodą na ponowny kontakt w przyszłości, celem zaproszenia do drugiego etapu.

Informacja dla uczestnika

Uczestnictwo jest dobrowolne, a odmowa nie wiąże się z żadnymi konsekwencjami. Również po wyrażeniu zgody, w dowolnym momencie badania, można wycofać się bez podawania przyczyny. 

Uzyskane wyniki są poufne, to znaczy, że indywidualne dane uzyskane od uczestnika nie będą rozpowszechniane w sposób umożliwiający identyfikację osoby, a jedynie przetwarzane w celu opracowania naukowego.

Niniejszy dokument, potwierdzający zgodę na udział w badaniach będzie przechowywany zgodnie z zasadami przechowywania dokumentacji poufnej.

Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych*

W celach projektowych przetwarzać będziemy jedynie Pana adres e-mail i numer kontaktowy jako dane osobowe. Administratorem Pana danych osobowych (tj. adresu e-mail i numeru kontaktowego) będzie Uniwersytet SWPS. Odbiorcą danych (adresu e-mail i numeru kontaktowego) będzie osoba odpowiedzialna za badanie tj. mgr Maria Kossowska. Adres e-mail i numer kontaktowy będzie przetwarzany tylko w celu kontaktu i zostanie usunięty po zakończeniu badania.

Prawa uczestnika wynikające z przetwarzania danych: prawo do dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, usunięcia, prawo do przenoszenia danych i wniesienia sprzeciwu. Uczestnikowi przysługuje prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania. Aby wycofać zgodę należy wysłać wiadomość na adres mkossowska1@st.swps.edu.pl. Uczestnik posiada również prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, jeśli uzna, że przetwarzanie jego danych osobowych narusza przepisy RODO lub inne przepisy określające sposób przetwarzania danych osobowych (Inspektor Danych Uniwersytetu SWPS: iod@swps.edu.pl).

*Podstawa prawna: Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).

Zgoda na udział w badaniu

Oświadczam, że zaznajomiłem się z informacją dla osoby badanej. Z własnej i nieprzymuszonej woli zgadzam się uczestniczyć w tym badaniu.

Oświadczam, że zapoznałem  się z informacjami dla osoby badanej.

Proszę zaznaczyć odpowiedź „tak” lub „nie”.

Wyrażam wyraźną i dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez SWPS Uniwersytet Humanistycznospołeczny z siedzibą przy ul. Chodakowska 19/31 w Warszawie (03-815) w celu realizacji mojego uczestnictwa w badaniu i dla potrzeb realizacji jego celów.

Czy zgadza się Pan na udział w badaniu?

Proszę zaznaczyć odpowiedź „tak” lub „nie”.